Fragebogen zur Kalkulation Ihrer Krankenzusatzversicherung

Um Ihnen das bestmögliche Angebot für eine Krankenzusatzversicherung zu unterbreiten, benötigen wir einige grundlegende Informationen. Bitte füllen Sie den folgenden Fragebogen aus, damit wir Ihre Bedürfnisse genau erfassen und die passende Zusatzversicherung für Sie finden können.

Vorname*

Dieses Feld ist obligatorisch

Nachname

Geburtsdatum

E-Mail-Adresse

Die E-Mail-Adresse ist ungültig

Telefonnummer

Sind Sie aktuell in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)?*

Dieses Feld ist obligatorisch

Falls ja, wie lange sind Sie bereits gesetzlich versichert?

Sind Sie aktuell in einer privaten Krankenversicherung (PKV)?

Welche Zusatzleistungen möchten Sie in Ihrer Krankenzusatzversicherung abdecken?

Zahnzusatzversicherung (Zahnersatz, Prothesen, Kronen, Implantate)

Krankenhauszusatzversicherung (Einzelzimmer, Wahlarzt)

Heilpraktiker- und alternative Heilmethoden

Brillen- und Sehhilfen

Andere (bitte angeben)

Haben Sie derzeit Vorerkrankungen oder leiden Sie an chronischen Krankheiten?

Falls ja, bitte nennen Sie die Vorerkrankungen oder chronischen Krankheiten:

Haben Sie in den letzten 5 Jahren regelmäßig Medikamente eingenommen?

Hatten Sie in den letzten 5 Jahren einen Krankenhausaufenthalt?

Falls ja, bitte den Grund angeben

Sind Sie verheiratet oder in einer Partnerschaft?

Möchten Sie Familienangehörige (Ehepartner, Kinder) mitversichern?

Falls ja, bitte die Anzahl der zu versichernden Personen angeben

Sind Sie selbstständig oder angestellt?

Falls angestellt, wie hoch ist Ihr jährliches Bruttoeinkommen?

Welcher Berufsgruppe gehören Sie an?

Möchten Sie sich mit uns zu einem persönlichen oder digitalen Termin austauschen, um Ihre Wünsche detailliert zu besprechen?

Ja, bitte vereinbaren Sie einen Termin mit mir.

Nein, ich möchte das Angebot per E-Mail erhalten.

Besondere Wünsche oder Fragen (optional)

Ich bin damit einverstanden, dass diese Daten zum Zweck der Kontaktaufnahme gespeichert und verarbeitet werden. Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit widerrufen kann.*

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Vielen Dank für das Ausfüllen des Fragebogens! Wir werden Ihre Angaben sorgfältig prüfen und Ihnen ein maßgeschneidertes Angebot für Ihre Krankenzusatzversicherung unterbreiten.